專長報告書資料目錄

(此報告書內容有較多彈性調整空間，可請自行於學校首頁下載運用) 2017.05.12更新版(更新處加註底線)

(請寫班級、社團或個人名稱)

(請寫活動名稱)

展演活動報告書資料目錄

一、資料目錄 (此為必備即此頁)

二、活動報告書( 此為必備 )

(申請人不止一人附人員名單於P.3)

三、報告書附件

( ) 附件1 、活動企畫書

( ) 附件2 、活動期程表

( ) 附件3 、文宣相關資料

( ) 附件4 、活動照片

( ) 附件5 、活動(會議)記錄

補充說明：以上 附件1 至 附件5 請勾記至少選擇兩項作為佐證資料

專長報告書 學年度 學期 專長藝術護照- Tatayu Paktao級活動報告書 P.1

(此報告書內容有較多彈性調整空間，請自行於學校首頁下載運用) 2017.05.12更新版(更新處加註底線)

申請日期： 年 月 日

班級：________ 姓名：_________________ 座號：________

創作活動時間	年 月 日 至 年 月 日
創作 籌備 歷程 紀錄	日期
小時
日期
小時
累積時數	總合計_____小時
創作類型
展演對象
憑證依據附件資料項目請標明於目錄頁
活 動 心 得 一 五 ⃝字
活 動 照 片 或 活 動 相 關 資 訊 或 列 印 活 動 中 有 你 的 照 片
備註	藝術專長認證：須完成各級認證報告書及指定認證時數，每日時數最高2小時，並得出示師長或相關有力證明。) 專長Tatayu級：凡認證時數累積達16小時者__記嘉獎二支並頒發同級獎狀一紙。 專長Paktao級：凡認證時數累積達32小時者__記小功乙支並頒發同級獎狀一紙。 專長認證報告書優異者頒予圖書禮卷，禮卷與各級獎狀另擇校內公開場合頒發。

申請人(個人或小組成員) 導師(或活動指導老師) 藝術組核章 單位主管核章 校長核章

申請人若為2人以上，則每個人均須具備此報告書正反兩面之書寫，此頁之活動照片及報告書目錄與佐證附件則可小組成員共用。

申請人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿P.2

申請人可不止一人，可為「社團XX活動」或「班級XX活動」或藝術相關「山城XX活動」，但請切勿浮報並慎選重要執行有功人員，附人員名單於P.3)

創作展演作品(活動名稱)：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

序	參與創作展演活動內容簡述(此頁版面不足可調整／相關佐證請置於附件)	創作時數	認證人簽章/日期
1	年 月 日
2	年 月 日
3	年 月 日
4	年 月 日
5	年 月 日
6	年 月 日
7	年 月 日
8	年 月 日
9	年 月 日
10	年 月 日
11	年 月 日
12	年 月 日
13	年 月 日
14	年 月 日
15	年 月 日
16	年 月 日
17	年 月 日
18	年 月 日
備註	＊創作歷程，每日以2小時認證為上限，並得出示師長或相關有力證明。(若不敷使用請自行加印)

申請人若為2人以上，則每個人均須具備此報告書正反兩面之書寫，此頁之活動照片及報告書目錄與佐證附件則可小組成員共用。 申請日期： 年 月 日